腰椎椎間板ヘルニア

腰椎椎間板ヘルニアは加齢変化を土台として、さまざまな負荷が加わることで発症します。

主な原因は、椎間板の老化による変性に、スポーツや仕事での動作、重い物を持ち上げる動きなどの力が加わることです。遺伝的な体質や喫煙習慣も、発症に関与するとされています。

椎間板は、中心部のやわらかい組織と、その周囲を取り囲む硬い組織で構成されています。外側の組織に亀裂が生じ、そこから内側の組織が外へ飛び出すことで、近くを通る神経が圧迫されます。

脊柱管狭窄症との違い

腰椎椎間板ヘルニアと脊柱管狭窄症は、神経が圧迫される点では共通しますが、病態は異なります。ヘルニアは椎間板の一部が局所的に突出することで神経を圧迫します。一方で脊柱管狭窄症は加齢によって椎間板や関節、靭帯が全体的に厚くなり、神経の通り道が狭くなることで起こります。

腰椎椎間板ヘルニアは、椎間板からどの程度組織が飛び出しているかによって分類されます。

髄核膨隆型

椎間板の内部が膨らんでいる状態で、外側の組織は破れていません。

髄核突出型

外側の組織の一部に亀裂はありますが、完全には破れていない状態です。

髄核脱出型

外側の組織を突き破って飛び出していますが、後縦靭帯は越えていません。

後縦靭帯穿破脱出型

後縦靭帯も突き破って、より強く神経を圧迫している状態です。

髄核分離型

飛び出した組織が元の椎間板から離れ、脊柱管内を移動している状態です。

症状は腰だけでなく、足に強く現れるのが特徴です。

• 腰の痛みや動かしにくさがみられ、特に前かがみの動作が制限されやすくなります。
• 多くの場合、片側の足に鋭い痛みが走る坐骨神経痛が出現します。
• 圧迫されている神経の範囲に応じて、しびれ、感覚の鈍さ、筋力低下がみられます。

重症例でみられる症状

重症例では、次のような症状が現れることがあります。

• 会陰部のしびれや熱感
• 両下肢の麻痺
• 排尿や排便がうまくできなくなる膀胱直腸障害

これらは馬尾神経が圧迫されて起こる症状で、緊急性が高い状態です。

第3腰椎と第4腰椎の間で起こる場合

第4腰神経が障害されやすく、太ももの前側の筋力低下がみられます。膝の反射が弱くなり、すねの内側に感覚の異常が出ることがあります。

第4腰椎と第5腰椎の間で起こる場合

第5腰神経が障害されやすく、足首や親指を反らす力が低下します。すねの外側や足の甲にしびれが出るのが特徴です。

第5腰椎と仙椎の間で起こる場合

第1仙骨神経が障害されやすく、つま先立ちがしにくくなります。アキレス腱反射が低下し、足の外側や足裏に感覚障害がみられます。

腰椎椎間板ヘルニアの診断では、診察による評価と画像検査を組み合わせて、神経の障害部位や重症度を判断します。

徒手検査（診察で行う神経のチェック）

下肢伸展挙上テスト（SLRT）

仰向けの状態で膝を伸ばしたまま脚を持ち上げた際に、坐骨神経に沿った痛みが誘発されれば陽性と判断します。この所見は、第5腰神経または第1仙骨神経の障害を示唆し、下位腰椎での椎間板ヘルニアが疑われます。

大腿神経伸展テスト（FNST）

うつ伏せの状態で膝を曲げ、太ももを持ち上げた際に太ももの前面に痛みが走る場合に陽性となります。この場合、第2〜第4腰神経の障害が疑われ、上位腰椎での椎間板ヘルニアを示唆します。

画像検査（MRIによる評価）

画像診断ではMRI検査が確定診断に有用です。T2強調画像では、正常な椎間板は白く写り、変性した椎間板は黒く写ります。MRIにより、ヘルニアによる神経根や硬膜管、馬尾神経の圧迫の有無や程度を詳細に確認することができます。

腰椎椎間板ヘルニアの治療は、まず手術を行わない保存療法を基本とし、症状の経過や重症度に応じて治療方法を選択します。

保存療法（第一選択となる治療）

• 痛みが強い時期は安静を保ち、日常生活での負担を軽減します。
• 薬物療法として、消炎鎮痛薬や神経の痛みに対する薬を使用します。
• 神経の炎症や痛みを抑える目的で、硬膜外ブロックや神経根ブロックなどの注射治療を行うことがあります。
• 温熱療法や牽引療法などの物理療法を併用する場合もあります。

手術療法（保存療法で改善しない場合）

保存療法を行っても症状が改善しない場合や、急激な筋力低下、麻痺、排尿・排便障害などの馬尾症状がみられる場合には、手術が検討されます。

① 後方椎間板切除術（Love法など）
背中側からアプローチし、神経を圧迫しているヘルニアを摘出する標準的な手術方法です。

② 低侵襲手術（MED、PELD）
内視鏡を用いて行う、身体への負担が少ない手術方法も普及しています。